4、专人床旁监测，观察各项生命体征监测参数、管路凝血情况，以及机器是否处于正常状态；每小时记录1次治疗参数及治疗量，核实是否与医嘱一致■◆■★。

　　11◆■◆. 局部枸橼酸抗凝时◆■■，建议采用床旁快速血气分析仪检测钙离子浓度★★，但应注意不同血气分析仪对测定值的干扰，特别是滤器后钙离子的测定值存在较大差异，需根据临床抗凝效果设置不同的靶目标值（ⅡC）。

　　5、 操作者戴无菌手套■★■★★，将已开包装导管保护帽，放置无菌敷料上■★◆◆■； 断开中心静脉导管动脉端与管路连接，固定导管动脉端★■★◆★★。

　　7、机器自检通过后，检查显示是否正常■★◆★，发现问题及时对其进行调整。关闭动脉夹和静脉夹■■★■◆◆。

　　临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数★◆◆。常用CRRT模式比较见表 14-1。CVVHD，CVVHDF及 CVVH是 CRRT最为常用的治疗方式，CVVHDF和CVVH具有清除中大分子毒素◆★■★■、炎症因子和代谢产物的优势。但三种模式各具特色■■◆■，均可作为重症急性肾损伤的治疗方式。SCUF主要用于清除过多液体为主的治疗◆◆，但对溶质清除能力极弱，常用于充血性心力衰竭患者的脱水治疗★◆■◆◆◆。

　　7. 对于合并肝素相关性血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）的患者，推荐停用所有正在使用的肝素类药物（ⅠA）◆■■★◆★，并建议使用血栓抑制剂[如阿加曲班（argatroban）或来匹卢定（lepirudin）]或者Xa因子抑制剂[如达那肝素（danaparoid）或磺达肝癸钠（fondaparinux）]，而不是其他抗凝药物或无肝素抗凝方式（ⅡC）■◆★◆◆。

　　8、 连接抗凝用 4%枸橼酸钠溶液■◆■◆、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙注射液★★■■■。

　　目前有将预充枸橼酸的置换液成功应用于局部枸橼酸抗凝的报道 [46-47] ★■■◆◆，由于枸橼酸抗凝剂必须在滤器前和血液充分混合才能发挥降低钙离子达到抗凝的效果■◆，所以采用预充枸橼酸的置换液时建议采用前稀释的方式补入。

　　3★■、逐步调整血流量等参数至目标治疗量★◆，查看机器各监测系统处于监测状态■★，整理用物。

　　1■★. 患者需要CRRT之前★■★◆，推荐应先全面评估患者抗凝带来的可能获益及风险，再决定抗凝剂的使用种类及方法，并根据患者的病情变化动态调整抗凝方案（ⅠA）◆◆。

　　近日，国家卫健委为进一步规范血液净化诊疗工作★◆，适应血液净化技术的发展■◆★★，保障医疗质量和安全，委托国家肾脏病医疗质量控制中心对《血液净化标准操作规程（2010版）》进行修订，形成了《血液净化标准操作规程（2021版）》。

　　9◆■◆、 操作者断开中心静脉导管静脉端与管路连接，固定导管静脉端，打开导管夹◆◆◆■； 辅 助人员协助注射封管液； 操作者关闭导管夹、连接导管保护帽◆■◆。

　　血流量■■■、置换液流速、透析液流速、超滤液流速，以及4%枸橼酸钠溶液、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙注射液输注速度等参数，此时血流量设置在100ml/min 以下为宜◆★★★■。

　　一项对28例失代偿性肝硬化或急性肝衰竭的危重患者进行了43次局部枸橼酸抗凝CVVHD的前瞻性观察性研究发现★■■■◆，尽管存在体内枸橼酸蓄积◆★，但是局部枸橼酸抗凝可顺利进行，并未出现严重临床并发症 [25] ■■◆■◆。一项多中心、前瞻性、观察性研究纳入了133例接受局部枸橼酸抗凝CVVHD的肝衰竭患者，仅3例患者出现枸橼酸体内蓄积的现象，排除非凝血原因导致停止CRRT后◆★■，72 h CRRT体外循环正常率高达96% [26] 。近期一项系统评价共纳入10项关于局部枸橼酸抗凝CRRT治疗肝衰竭的患者，主要采用CVVHD或者CVVHDF的治疗模式◆◆■◆，结果显示平均体外循环寿命为55.9 h，发生枸橼酸蓄积及出血并发症的比例分别为12%及5%，治疗过程中患者的血乳酸及胆红素水平并没有显著变化★★◆★■，但总钙/钙离子比值有升高趋势■◆★◆★◆，治疗结束后碱中毒风险会增加 [27] 。

　　（2）钾：置换液中的钾离子浓度常根据治疗需求进行调整，置换液中钾离子水平一般控制在0～6mmol/L之间。但应注意的是，在使用较高或较低钾浓度置换液时★◆■★◆◆，应严密监测钾离子水平，尽快使钾离子水平恢复到生理范围■■◆◆■。

　　25. 成人患者行无抗凝剂CRRT时■★，在血管通路通畅的前提下，建议血流量大于200 ml/min（ⅡB）。

　　2.2 患者存在使用枸橼酸禁忌（动脉氧分压＜60mmHg和/或组织灌注不足、代谢性碱中毒、高钠血症）且无严重肝功能衰竭的患者，建议使用阿加曲班◆■◆■★◆；

　　6★■★. 对于合并出血风险且未接受抗凝药物治疗的患者，进行CRRT时，建议不使用局部肝素化的方式抗凝（ⅠA）★◆■★■。

　　12. 局部枸橼酸抗凝时，建议初始2 h监测体内及滤器后钙离子水平，稳定后每6～8 h进行动态监测；对存在枸橼酸蓄积风险的患者可缩短监测间隔时间（ⅡD）。

　　本文引用：中华医学会肾脏病学分会专家组. 连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南[J]. 中华肾脏病杂志4-00149.

　　（5）钙：国内商品化置换液的钙离子浓度为1.5mmol/L，手工配置的置换液的钙离子浓度波动在1◆■.25～1.75mol/L之间。使用枸橼酸抗凝时可使用不含钙离子的置换液■◆，钙离子由单独的通道进行补充。

　　采用局部枸橼酸抗凝时■★★■★■，常采用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂（10%葡萄糖酸钙或者10%氯化钙）★★★■■★，主要根据置换液使用量调整钙剂的补入速度，从而维持体内钙的平衡。为提高局部枸橼酸抗凝的易操作性★★◆■★■，也可采用含钙置换液（1◆■★◆★◆.5mmol/L）进行简化的枸橼酸抗凝，一般不需要常规静脉端补钙。

　　普通肝素及肝素类抗凝药物的使用主要参照了2012年KDIGO-AKI指南）[2]及2020年中国血液净化标准操作规程（征求意见稿）[53]。普通肝素仍是CRRT目前最为常用的抗凝剂■◆★◆■，其通过增强抗凝血酶Ⅲ的活性而抑制凝血酶Ⅱa因子和Xa因子。CRRT以普通肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为2 000～3 000 IU（30～40 IU/kg），维持剂量为5～10 IU·kg-1·h-1，同时建议监测APTT，目标是维持APTT延长至基础值的1.2～1.5倍[2，54-55]◆◆■■。普通肝素常见的并发症包括出血★■◆★■★、HIT、脂代谢异常、骨质疏松、低醛固酮血症等，其中出血为最常见的并发症[6]。

　　26. 建议置换方式为前稀释（ⅡB）■◆★◆，也可采用前后联合稀释治疗模式（ⅢC）。

　　连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）是一项持续的血液净化技术，血液经过体外循环时可导致血小板活化并激活内源性、外源性凝血途径导致体外循环凝血发生◆★■■，不仅导致CRRT治疗中断◆■、治疗效率下降、血细胞消耗◆■◆■，而且导致血管通路并发症增加◆■◆★◆■、医疗费用增加及医源性感染的风险增加。因此★★◆■★■，安全有效的抗凝策略在CRRT过程中显得尤为关键★◆■★。

　　置换液的电解质成分是影响CRRT治疗患者内环境的主要因素★★★◆■★。为改善患者的内环境，置换液的溶质配方原则上要求与生理浓度相符。置换液中的溶质成分主要包括钠★■、钾、氯、碱基★★★★◆■、钙、镁、磷及葡萄糖。

　　（9）连接体外循环，打开4%枸橼酸钠◆★★■、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙注射液的液体泵开关◆■★，以及管路动脉夹及静脉夹，按治疗键；

　　①如果患者生命体征稳定、血流动力学正常■■■★、肾脏之外重要器官功能恢复正常、水电解质和酸碱平衡紊乱以及容量负荷得以纠正，可以停止CRRT；

　　上述两种配方为目前临床最为常用的置换液配方，溶质的浓度接近于生理状态★■◆◆■◆，但均未含磷◆◆■■■，因此长时间的治疗易伴有低磷血症，需要从外周进行补充。

　　对于没有活动性出血或出血风险的患者，建议采用1000U/ml肝素盐水封管★★◆◆■◆；对于有活动性出血的患者★■◆，建议采用4%的枸橼酸钠液封管，每12～24h/1 次。

　　（7）磷：虽然目前国内使用的置换液中均不含磷★★◆★★★，但CRRT治疗过程中出现的低磷血症的问题越来越引起重视，并有研究发现低磷血症与预后呈负相关。血清磷浓度为1.0～1■■★■.5mmol/L◆■■◆，但由于部分磷和血浆蛋白结合形成复合物■■★，可滤过的离子状态的磷浓度实际为0.9～1◆◆★★◆◆.0mmol/L■◆◆，因此推荐置换液的磷浓度为0.7～1.0mmol/L■★◆◆◆■。

　　于2020年7月起，CRRT抗凝管理指南小组召开多次指南会议集中讨论，记录每位发言者对指南的意见和建议。随后■■◆★，4个专题小组对指南初稿进行互审★★■■，所有参与专家针对每个指南条目进行点评并提出修改建议。接着，指南小组根据互审意见★◆，再次修改及增补最新文献★◆■■★，并于2021年8月完成CRRT抗凝指南的撰写工作■★◆★★。

　　11. 局部枸橼酸抗凝时，建议采用床旁快速血气分析仪检测钙离子浓度★◆◆★，但应注意不同血气分析仪对测定值的干扰，特别是滤器后钙离子的测定值存在较大差异，需根据临床抗凝效果设置不同的靶目标值（ⅡC）。

　　（8）用注射器回抽导管内封管液■◆★■，推注在纱布上检查是否有凝血块（推注时距纱布距离＞10cm），回抽量为动、静脉管各2ml左右。 如果导管回血不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔；

　　【关键词】 连续性肾替代疗法； 血液凝固； 抗凝药； 指南★◆■■■； 局部枸橼酸抗凝

　　3. 进行CRRT时★■■，只要患者无使用枸橼酸禁忌，推荐使用局部枸橼酸抗凝，而不是肝素（ⅠA）。

　　1、如果患者未合并出血风险及凝血功能障碍，并且未接受系统性抗凝药物治疗，推荐 CRRT抗凝药物选择如下：

　　1、 机器开始治疗后，立即测量血压、脉搏，询问患者有无不适，详细记录治疗单。

　　评估患者拟行CRRT治疗的适应证和禁忌证，以保证CRRT的有效性及安全性。患者是否需要CRRT治疗应由有资质的肾脏专科或ICU医师决定■◆◆，但最终决定权为患者或其家属■★■★◆★。肾脏专科和/或 ICU医师负责患者的筛选◆★■、治疗方案的确定等。

　　②满足上述条件，但肾功能未恢复的患者可以改用间断性肾脏替代治疗（IRRT）；

　　4. 进行CRRT时，如果患者存在使用枸橼酸禁忌且无出血风险■■★★■，建议使用普通肝素或者低分子肝素抗凝★■，而不是其他药物（ⅡC）。

　　慢性肾脏病并发症■◆■■◆：合并急性肺水肿★★◆◆★★、尿毒症脑病■★★◆、心力衰竭■★◆★★★、血流动力学不稳定等。

　　16. 局部枸橼酸抗凝时★◆◆★，建议采用4%枸橼酸钠抗凝液■★■★■，也可采用ACD-A血液保存液（ⅡC）★◆；对于血糖＞10 mmol/L时，不建议使用ACD-A血液保存液（ⅡC）★■■。

　　17. 局部枸橼酸抗凝时，建议使用CVVHDF及CVVHD治疗模式，若使用CVVH，应保证滤过分数控制在25%～30%以内（ⅡC）。

　　③如果患者尿量可以满足营养治疗等容量负荷且肾功能逐渐恢复，可以暂停肾脏替代治疗；

　　（10）用止血钳固定好管路，治疗巾遮盖好留置导管连接处。医疗废物放于医疗废物桶中。

　　1 ◆◆、 需要结束治疗时，准备生理盐水或预充式导管冲洗装置、无菌纱布、碘伏和棉签等消毒物品◆◆★、无菌手套等物品◆◆。

　　应依据患者治疗需求和残存肾功能水平选择治疗剂量。推荐采用体重标化的流出液容积作为剂量单位[ml/（kg•h）]，治疗剂量建议为20～25ml/（kg•h）◆■，若采用前稀释治疗模式时★★，治疗剂量可增加5%～10%■◆◆◆。至少每24h对CRRT的处方剂量和达成剂量进行评估，要求达成剂量至少大于处方剂量的80%◆◆。当CRRT预计治疗时间不足 24h 时■◆★★，需通过增加治疗剂量达到治疗目的。

　　23. 对于有严重凝血功能障碍■★■★■◆、严重活动性出血、有抗凝剂使用禁忌的患者◆★■◆，推荐行无抗凝剂CRRT，但应警惕体外循环管路及滤器凝血的发生（ⅠA）★■★■◆★。

　　6◆■◆、完成机器自动预冲及自检★■■★◆。如未通过自检，应通知技术人员对CRRT机进行检修。

　　采用局部枸橼酸抗凝，为避免滤过分数过高，推荐采用CVVHDF及CVVHD的治疗模式★◆◆■。若采用CVVH，应尽量保证滤过分数控制在30%以内。

　　3、检查并连接电源，打开机器电源开关◆◆■■◆，按照机器要求完成全部自检程序，严禁简化或跳过自检步骤。

　　18. 局部枸橼酸抗凝时, 采用1.5 mmol/L的含钙置换液时，仍然需要外周或体外循环回路补充钙离子, 起始钙离子补充速度建议为1.0 mmol·h-1·L-1（ⅡC）。

　　④如果患者肾功能持续不恢复★◆■◆，可以继续血液透析或腹膜透析治疗，直到患者肾功能恢复或长期维持血液透析或腹膜透析治疗★■■。

　　普通肝素是目前最为常用的抗凝剂[13]，目前尚没有较好的RCT证据支持普通肝素和低分子肝素在CRRT中应用的推荐■◆，有小样本的前瞻性RCT比较了肝素与低分子肝素在CRRT中的抗凝作用，两者在出血并发症方面并无差异[14-15]，其中一项研究发现采用依诺肝素钠较普通肝素能延长CRRT体外循环的寿命（30.6 h比21◆■.7 h，P=0◆★■■.017）[15]★◆★◆。

　　包括多器官功能障碍综合征★◆◆、脓毒血症或感染性休克★■★★、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重容量负荷、严重的电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、热射病等。

　　4、检查血液滤过器及体外循环管路外包装是否完好■■★■◆，有无破损；查看有效日期、型号。

　　6、发生报警时，迅速根据机器提示进行操作，解除报警◆■◆■。如报警无法解除且血泵停止运转，则立即停止治疗■■★，手动回血，并速请维修人员到场处理。

　　（3）氯◆■◆■：氯离子在置换液中的浓度相对恒定，一般控制在100～115mmol/L■◆★◆■。

　　24■◆. 建议用肝素生理盐水对管路和滤器进行预冲，再用不含肝素的生理盐水冲洗管路，防止患者全身肝素化（ⅢC）。

　　普通肝素及低分子肝素用于CRRT抗凝均有可能发生HIT◆■■◆，一项系统评价共纳入了3篇关于术后抗凝的RCT，发现低分子肝素发生HIT的风险显著低于普通肝素（RR=0.23，95% CI 0.07～0■◆■.73）[19]。有观察性研究也指出★■★★，相对于预防静脉血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE），肝素作为抗凝剂用于CRRT时发生HIT的风险可能更高[20-21]。

　　（4）碱基：目前临床常用的置换液碱基主要包括碳酸氢盐及乳酸盐两类，由于乳酸在肝功能衰竭■★★■、循环衰竭及严重低氧血症时代谢不充分会对患者带来治疗风险，目前临床推荐采用碳酸氢盐为置换液的基础碱基成分。当采用枸橼酸抗凝时，枸橼酸则成为置换液的主要碱基成分，在体内可代谢成为碳酸氢盐。

　　12. 局部枸橼酸抗凝时，建议初始2 h监测体内及滤器后钙离子水平，稳定后每6～8 h进行动态监测；对存在枸橼酸蓄积风险的患者可缩短监测间隔时间（ⅡD）。

　　5、根据机器提示，及时更换置换液、透析液★◆、倒空废液袋。必要时更换管路及透析器。

　　常用置管方式为颈内、股静脉及锁骨下静脉★★，右侧颈内静脉及股静脉插管均可作为首选。股静脉留置导管长度建议20～25cm◆★◆★，右侧颈内静脉留置导管长度建议12～15cm，左侧颈内静脉留置导管长度建议15～20cm。置管时应严格无菌操作。提倡在超声引导下置管■★，可提高成功率和安全性★■◆◆■。

　　阿加曲班是用于HIT患者的第二代直接凝血酶抑制剂■◆■★，与来匹卢定不同，它由肝脏代谢，可通过检测APTT监测抗凝作用，建议其首剂量为0.1～0.2 mg/kg，维持剂量为0.1 mg·kg-1·h-1★◆，对于肝衰竭患者减量至0.05 mg·kg-1·h-1，推荐维持APTT延长至基础值的1.2～1.5倍或达到45～60 s[55-57]。甲磺酸萘莫司他是一种合成的丝氨酸蛋白酶抑制剂，可对凝血系统■■■、纤溶系统、补体系统的多种酶产生抑制作用。在出血高危患者接受CRRT时★■★，两项RCT分别比较甲磺酸萘莫司他与无抗凝剂模式的抗凝效果及安全性，发现甲磺酸萘莫司他能显著延长体外循环管路及滤器的寿命，而两组间出血并发症差异并无统计学意义[58-59]★★。以甲磺酸萘莫司他作为抗凝剂行CRRT时■★★◆，推荐其首剂量为0.1～0.5 mg/kg，维持剂量为0.1～0.5 mg·kg-1·h-1★◆■◆■，建议维持APTT延长至基础值的1■◆■★★.2～1■■■★◆◆.5倍或达到45～60 s。

　　4. 进行CRRT时，如果患者存在使用枸橼酸禁忌且无出血风险，建议使用普通肝素或者低分子肝素抗凝，而不是其他药物（ⅡC）。

　　CRRT并发症种类同血液透析和血液滤过等技术◆★◆◆，但由于CRRT治疗对象为危重患者，血流动力学常不稳定，且治疗时间长■■■★◆，故一些并发症的发生率较高■★◆◆★，且程度较重◆★■★★，处理更为困难◆★■。

　　为保证枸橼酸与体外循环血液中的钙离子充分地络合，经典的局部枸橼酸抗凝CRRT均使用无钙置换液■■，并在体外循环回路或外周静脉补充钙剂■◆■■★◆，用以维持体内钙离子的平衡 [12, 18, 28-29] ◆◆。由于国内无成品的无钙置换液★■■■■■，2013年Zhang等 [40] 提出含钙置换液也可成功用于局部枸橼酸抗凝-前稀释模式的连续性静脉-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration, CVVH）◆★，体外循环寿命可达61 h，体内与滤器后钙离子水平均可达标。此后有较多观察性研究成功将含钙置换液的局部枸橼酸抗凝应用于CVVHDF、前稀释CVVH与后稀释CVVH [41-44] 。近期有小样本单中心RCT比较了含钙置换液与无钙置换液用于局部枸橼酸抗凝-CVVHDF的抗凝效果◆★★◆，发现体外循环寿命及并发症均无明显差异 [45] ★◆◆。

　　（1）准备治疗包、消毒物品和医用垃圾袋等；采用颈静脉放置中心静脉导管的患者头偏向对侧，戴口罩。

　　连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续◆■★、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称★■★◆。传统CRRT应持续治疗24h以上，但临床上可根据患者的治疗需求灵活调整治疗时间。CRRT治疗目的不仅仅局限于替代功能受损的肾脏■■★■◆◆，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持治疗措施之一■★◆★◆★。

　　【摘要】连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy■◆◆, CRRT）是一项持续的血液净化技术◆■◆■◆★，血液经过体外循环时可导致血小板活化并激活内源性■◆◆◆★、外源性凝血途径导致体外循环凝血发生★■，不仅导致CRRT治疗中断★■★■◆、治疗效率下降、血细胞消耗★★★■，而且导致血管通路并发症增加、医疗费用增加及医源性感染的风险增加■★◆。因此■■，安全有效的抗凝策略在CRRT过程中显得尤为关键。故而，中华医学会肾脏病学分会成立了CRRT抗凝管理指南工作组★★◆。指南工作组通过对此领域文献的系统全面检索、数据分析及专业讨论，从CRRT抗凝评估与监测◆◆、局部枸橼酸抗凝CRRT■◆、系统性抗凝CRRT及无抗凝剂CRRT 4个方面构建了CRRT的抗凝管理指南★◆■★★■。该指南基于CRRT抗凝的循证医学证据及临床经验，有利于规范CRRT抗凝技术◆◆■■，减少CRRT患者的抗凝相关并发症，延长体外循环寿命。

　　11、 根据机器提示步骤★◆■◆★★，卸下透析器★★、管路及各液体袋◆★。 关闭电源，擦净机器，推至保管室内待用◆★。

　　20★■■★. 以达那肝素、那屈肝素等类肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为15～25 IU/kg■■◆■■◆，维持剂量为5 IU·kg-1·h-1。以依诺肝素等低分子量肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为30～40 IU/kg◆■■，维持剂量为3～5 IU·kg-1·h-1■■。建议监测抗凝血因子Xa活性，目标值为0■★■■◆.25～0.35 IU/ml。（ⅡC）

　　除此之外■★★◆■■，CRRT常需联合使用一些其他血液净化技术，例如血浆置换（PE）■◆◆◆◆◆、双膜血浆置换（DFPP）、内毒素吸附技术、体外二氧化碳去除技术（ECCO2R）、体外膜氧合（ECMO）及人工肝技术。

　　7★◆. 对于合并肝素相关性血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）的患者◆◆■，推荐停用所有正在使用的肝素类药物（ⅠA），并建议使用血栓抑制剂[如阿加曲班（argatroban）或来匹卢定（lepirudin）]或者Xa因子抑制剂[如达那肝素（danaparoid）或磺达肝癸钠（fondaparinux）]，而不是其他抗凝药物或无肝素抗凝方式（ⅡC）。

　　CRRT以达那肝素、那屈肝素等类肝素作为抗凝剂时◆◆■，建议首剂量为15～25 IU/kg，维持剂量为5 IU·kg-1·h-1[55-56]。以依诺肝素等低分子量肝素作为抗凝剂时■◆，建议首剂量为30～40 IU/kg，维持剂量为3～5 IU·kg-1·h-1。建议监测抗凝血因子Xa活性，目标值为0★■■★◆★.25～0■★.35 IU/ml[55-56]。

　　重症急性肾损伤：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡★■★、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征、外科术后◆◆★★◆■、严重感染等。

　　并不推荐常规使用★★，若预计治疗时间超过3 周◆◆◆★，可使用带隧道带涤纶套中心静脉导管，置管方式首选右侧颈内静脉★★■◆■★。

　　5★■■■★◆. 对于合并出血风险且未接受抗凝药物治疗的患者◆★★■◆★，进行CRRT时，只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用局部枸橼酸抗凝，而不是无抗凝剂模式（ⅡB）。

　　7、 操作者将管路动脉端与生理盐水连接。 辅助人员将血流速减至100ml/min以下，开启血泵回血◆■◆。

　　不同低分子量肝素的成分分子量构成比、半衰期和生物活性方面均有较大差别，因此CRRT选择低分子量肝素时■◆◆◆◆，不同品牌抗凝效果存在差异。检测抗Ⅹa水平可反映低分子量肝素的疗效，一般控制0.25～0.35IU/ml。一般给予60～80IU/kg静脉注射◆◆，每4～6h给予 30～40IU/kg 静脉注射★■■★★，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少◆★◆★。

　　4、对于心脏术后合并容量负荷的急性肾损伤的患者，可考虑CRRT的早期干预。

　　2■■. 对于没有合并活动性出血及凝血功能障碍，且未接受系统性抗凝药物治疗的患者，推荐在CRRT时使用抗凝药物（ⅠB）。

　　1、出现危及生命的容量负荷过多（如急性肺水肿）、电解质紊乱或酸碱失衡时■◆，应立即进行CRRT★◆。

　　5. 对于合并出血风险且未接受抗凝药物治疗的患者★■■■★，进行CRRT时◆★，只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用局部枸橼酸抗凝，而不是无抗凝剂模式（ⅡB）。

　　采用前稀释的患者，一般首剂量1875～2500U（15～20mg），追加剂量 625～1250U/h（5～10mg/h）★■◆，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；采用后稀释的患者，一般首剂量2500～3750U（20～30mg），追加剂量1000～1875U/h（8～15mg/h），静脉注射或持续性静脉输注（常用）■■■◆；治疗结束前30～60min停止追加。

　　21◆★■◆◆. 以阿加曲班作为抗凝剂时◆◆★，建议首剂量为0.1～0.2 mg/kg，维持剂量为0.1 mg·kg-1·h-1■★◆◆，对于肝衰竭患者减量至0.05 mg·kg-1·h-1（ⅡC），建议维持APTT延长至基础值的1◆■■★.2～1.5倍或达到45～60 s（ⅡC）。

　　24. 建议用肝素生理盐水对管路和滤器进行预冲★◆，再用不含肝素的生理盐水冲洗管路，防止患者全身肝素化（ⅢC）。

　　8、 回血完毕后辅助人员停止血泵，操作者关闭管路及留置导管静脉端导管夹。

　　关于CRRT治疗过程中发生HIT的诊断与处理，本指南参照2012年KDIGO-AKI指南[2]和2016年美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians, ACCP）第10版指南[22]◆★■★■◆。对于高度怀疑HIT的CRRT患者，应立即停用所有正在使用的肝素类药物（包括CRRT预冲肝素盐水、抗凝剂、导管冲洗及封管液），并推荐使用直接的血栓抑制剂（如阿加曲班或来匹卢定）或者Xa因子抑制剂（如达那肝素或磺达肝癸钠）◆◆，而不是其他抗凝药物或无抗凝剂方式■★★★◆。

　　1.2 如果患者存在使用枸橼酸禁忌■■◆★◆，建议使用普通肝素或者低分子量肝素抗凝。

　　9. 在局部枸橼酸抗凝中需要监测两种钙离子浓度★★★■：体外循环钙离子浓度保持在0.25～0.40 mmol/L可以达到良好的局部抗凝效果（ⅡC）◆■★■；体内钙离子浓度保持在正常生理范围1.1～1.3 mmol/L（ⅡC）◆★◆◆★■。

　　2◆■■★、 关闭4%枸橼酸钠溶液、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙注射液的液体泵开关■■★◆■◆。

　　10. 局部枸橼酸抗凝时，每日至少监测1次血清总钙水平，血清总钙与钙离子比值＞2.1，应考虑枸橼酸蓄积的可能性◆★★◆；比值＞2■★■★★■.5应高度怀疑枸橼酸蓄积，建议停用局部枸橼酸抗凝，改用其他抗凝方式（ⅡC）■★。对于高乳酸血症（＞4 mmol/L），不推荐采用局部枸橼酸抗凝（ⅡC）★★。

　　（8）葡萄糖：早期手工配制的置换液含糖浓度较高，治疗患者常出现难以控制的高血糖■★■。目前配方有所改进★◆■■★◆，推荐使用的商品化置换液或配制的置换液中葡萄糖的浓度应

　　5、按照机器显示屏提示步骤◆◆，逐步安装血液滤过器及体外循环管路★★，安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液及废液袋，打开各管路夹。

　　一般1～2μg/（kg•min）持续滤器前给药◆★■★■■，也可给予一定的首剂量（250μg/kg左右）■◆，应依据患者凝血状态和血浆APTT的监测，调整剂量★★★◆★。

　　CRRT为持续的 24h 治疗，每天需大量的治疗液体，因此无菌、无热原的高质量液体是保证治疗安全的关键。置换液的质量标准一般参照静脉输液标准■★：内毒素＜0.3EU/ml、细菌数＜1×10-6CFU/ml。目前国内使用的CRRT置换液主要包括以下三种★◆■◆◆■：商品化的置换液、血液透析滤过机在线生产的online置换液及手工配制的置换液，其特点见表14-2。

　　15. 局部枸橼酸抗凝时★★■◆，若采用预充枸橼酸的置换液，建议采用前稀释的补入方式（ⅡC）。

　　有前瞻性研究采用6个不同临床常用的血气分析仪测定局部枸橼酸抗凝CRRT时体内和滤器后钙离子的浓度，发现测量的钙离子浓度存在差异，特别是滤器后钙离子浓度的差异较大，数据测量值的大幅度差异直接影响到临床局部枸橼酸抗凝的效果判断及处方调整 [36] ◆■。该发现也被其他研究 [37-38] 所证实◆◆★，并指出，使用不同的血气分析仪检测滤器后钙离子浓度■■◆◆，每种血气分析仪应设置不同的靶目标值。目前局部枸橼酸抗凝的钙离子监测频率与体外循环寿命及患者预后之间的关系尚缺乏临床研究，专家组成员一致认为动态监测体内及滤器后钙离子水平有助于评估和调整局部枸橼酸抗凝的安全性及有效性■★，对于存在肝衰竭◆◆◆■、乳酸酸中毒等枸橼酸蓄积的高危患者，钙离子的监测间隔时间可缩短至2～4 h。最近有前瞻性队列研究显示，采用局部枸橼酸抗凝CRRT时◆■★■★，采集滤器前体外循环管路中的血液测定pH值及电解质（钠◆★★■★、钾、钙、氯）水平，与外周血液测定值间差异无统计学意义，操作方便，易于CRRT的监测及处方调整 [39] ★■◆■■。然而，当双腔导管出口及入口与体外循环管路反向连接时，测定的滤器前钙离子水平显著低于外周血的钙离子水平，因此，推荐通过采集外周血测定钙离子水平，而不是采集体外循环管路的血液测定钙离子水平。

　　9. 在局部枸橼酸抗凝中需要监测两种钙离子浓度：体外循环钙离子浓度保持在0◆★■.25～0.40 mmol/L可以达到良好的局部抗凝效果（ⅡC）◆■；体内钙离子浓度保持在正常生理范围1.1～1.3 mmol/L（ⅡC）■■◆■。

　　关于无抗凝剂CRRT，目前研究多建议用肝素生理盐水对CRRT的管路和滤器进行预冲来减少凝血，其原理是当肝素生理盐水流经管路和滤器时，肝素分子带有大量负电荷★◆◆，管路和滤器高分子材料表面带有正电荷■■★◆■◆，正负电荷通过静电作用靠离子键方式结合★◆★★★■，即在管路和滤器内面形成“肝素涂层■★★◆”[60]■■★■◆◆。一项回顾性观察性研究发现，较高的血流量可以延长滤器寿命，但是没有推荐具体的血流量[61]。一项荟萃分析显示，虽然无抗凝剂模式下血流量与过滤器寿命没有显著关联，但是相比较低的血流量，较高的血流量对延长滤器寿命有优势[62]。置换液稀释方式有前稀释和后稀释法，van der Voort等[63]比较了CVVH模式单独使用前或后稀释方式，发现前稀释法可以延长滤器寿命（46.7 h 比15.1 h，P=0★■★■.005）。最近一项观察性研究发现★★■■★，采用无抗凝-CVVHDF模式时，与后稀释比较◆■，前稀释能显著延长体外循环管路及滤器的使用寿命■★■，可能是前稀释使血液在进入滤器前得到了充分稀释★◆★■，经过滤器时红细胞比容下降★◆■■★◆，因此前稀释能够延长滤器寿命[64]。目前对透析中使用生理盐水冲洗管路和滤器能否延长无肝素CRRT的管路使用时间尚存在争议■★◆■，一项小样本RCT发现◆■，在无肝素抗凝CRRT中用生理盐水冲洗管路和滤器并不能延长滤器寿命[65]，而国内研究也发现高频率生理盐水冲洗可能无助于改善患者凝血功能，而且可能会增加体外循环血流感染的风险[66]。

　　20◆■. 以达那肝素、那屈肝素等类肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为15～25 IU/kg，维持剂量为5 IU·kg-1·h-1。以依诺肝素等低分子量肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为30～40 IU/kg，维持剂量为3～5 IU·kg-1·h-1。建议监测抗凝血因子Xa活性★■◆，目标值为0.25～0◆★◆◆◆.35 IU/ml。（ⅡC）

　　通信作者： 陈江华，浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心，浙江大学肾脏病研究所，浙江省肾脏病防治技术研究重点实验室，杭州310003，Email：/p>

　　抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整◆◆★；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。可从静脉端管路采血检测活化凝血时间（ACT）评估抗凝治疗的有效性■◆，控制ACT为正常值的 1.5～2倍；从管路动脉端或患者静脉采血检测活化部分凝血活酶时间（APTT），如 APTT大于正常值的1.5～2 倍，提示抗凝剂使用过量，患者存在出血风险，需要适当减少普通肝素的追加剂量。

　　（1）钠：置换液中钠离子浓度波动较小，一般要求与生理浓度相似，在135～145mmol/L之间。然而，当患者合并严重高钠血症或者低钠血症的情况时，常需根据患者的血钠水平调整置换液中钠离子的浓度◆■★★★◆，避免血液中钠离子浓度快速波动对机体带来的损害。

　　采用含钙置换液（钙离子1.5 mmol/L）进行局部枸橼酸抗凝时■◆◆★■★，前瞻性研究发现，仍然需要补充钙剂才能维持体内的总钙及钙离子平衡，补钙速度可根据置换液的补入速度进行调整[42]◆■。补充钙剂时■■★，可采用10%葡萄糖酸钙或者5%～10%的氯化钙注射液从外周或体外循环回路补充钙离子★★■◆■，起始钙离子补充速度建议为1.0 mmol·h-1·L-1◆■◆★★◆。

　　17■◆★◆. 局部枸橼酸抗凝时，建议使用CVVHDF及CVVHD治疗模式，若使用CVVH，应保证滤过分数控制在25%～30%以内（ⅡC）。

　　27. 透析中不建议以生理盐水冲洗管路来达到避免滤器凝血的目的（ⅡB）。

　　参考“推荐意见分级的评估、制定及评价（grading of recommendations assessment, development and evaluation, GRADE）”方法[1]确立本指南的证据质量及推荐强度原则（表1）◆★★■，根据CRRT抗凝管理指南条目的理论依据、科学性■★、创新性及可行性进行综合考虑，对推荐意见的强度和循证医学证据的质量进行评估，基本符合GRADE系统证据质量及推荐强度原则。于2020年7月起★◆★■★★，CRRT抗凝管理指南小组召开多次指南会议集中讨论◆★，记录每位发言者对指南的意见和建议。随后◆■■◆，4个专题小组对指南初稿进行互审，所有参与专家针对每个指南条目进行点评并提出修改建议。接着，指南小组根据互审意见，再次修改及增补最新文献★★■◆◆，并于2021年8月完成CRRT抗凝指南的撰写工作■■★◆◆。

　　连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy★■◆■■, CRRT）被广泛应用于临床危重症的救治。体外循环的凝血是CRRT所面临的一个重要问题，频繁的凝血不仅会缩短宝贵的治疗时间，增加治疗成本和医护人员的工作量■★★★★，同时会造成患者丢失较多的血液和需要更多地输血★◆，因此，减少体外循环的凝血■★★◆■、延长滤器及管路的寿命具有重要的临床意义。为防止血液在体外凝固★■■★◆■，需进行预防性抗凝治疗。抗凝剂能很好地预防体外循环凝血的发生■◆■，但过度抗凝又会导致出血■◆，因而，理想的抗凝措施应该易于实施和监测◆■，且具有较少的不良反应和较高的成本效益。但是目前国内尚没有关于CRRT抗凝的指南■◆★◆■★，使得CRRT抗凝无行业标准可循。CRRT作为急危重症患者治疗的重要组成部分，目前有必要且有条件基于循证证据和专家意见制订CRRT抗凝的管理指南，以合理利用CRRT抗凝技术★◆★■■★，规范国内CRRT临床操作★◆。

　　局部枸橼酸抗凝时使用4%枸橼酸钠抗凝液和ACD-A血液保存液均有成功的报道 [2, 40■◆◆■, 43] ■★★◆，但缺乏4%枸橼酸钠与ACD-A血液保存液分别作为CRRT抗凝剂的抗凝效果评价■◆★■。较多研究表明■■◆★，高血糖（＞10 mmol/L）与重症患者的不良预后相关 [48-50] ，由于ACD-A液中的葡萄糖浓度明显高于生理水平■★◆★◆★，因此对于血糖大于10 mmol/L的重症患者，不建议使用ACD-A血液保存液作为枸橼酸抗凝剂。采用含钙置换液的后稀释治疗模式时★◆■，稀释点（空气探测器-静脉壶）处的游离钙水平高于常规滤器后测定点的游离钙水平，是否会导致空气探测器-静脉壶处的凝血事件增加有待进一步研究。

　　一项RCT比较了以阿加曲班与来匹卢定作为抗凝剂行CRRT的HIT患者◆◆◆，发现两种血栓抑制剂的抗凝效果相当，体外循环寿命分别为32 h及27 h◆■，然而阿加曲班组的出血并发症明显低于来匹卢定组[23]。此外■◆★★◆，一项荟萃分析纳入9项干预性对照研究，比较了阿加曲班、来匹卢定及比伐卢定用于治疗HIT的效果★■★◆◆，发现在治疗效果与出血并发症方面差异并无统计学意义[24]。

　　14★★◆★. 局部枸橼酸抗凝时★◆■◆★◆，建议使用传统无钙置换液，也可使用含钙置换液（ⅡB）。

　　2. 对于没有合并活动性出血及凝血功能障碍，且未接受系统性抗凝药物治疗的患者◆■★◆■，推荐在CRRT时使用抗凝药物（ⅠB）。

　　6、 辅助人员协助连接已抽吸生理盐水注射器； 操作者打开导管夹，辅助人员脉冲式推注 生理盐水或预充式导管冲洗液★★■，弹丸式推注封管液■★◆★； 操作者关闭导管动脉端导管夹、连接其导管保护帽。 推荐使用预充式导管冲洗装置，减少污染及感染风险。 如导管使用分隔膜接头，则螺旋断开与透析机管路连接，按规范进行分隔膜接头表面消毒后连接注射器或预充式导管冲洗装置，进行冲封管操作。

　　滤过分数（filtrationfraction★★■■◆★，FF）是超滤量与经过滤器血浆流量的比值，一般要求控制在25%～30%以内■★。对于CVVH和 CVVHDF模式■■◆◆★，置换液既可从血滤器前的动脉管路输入（前稀释）★■◆★■，或从血滤器后的静脉管路输入（后稀释），也可从动脉管路和静脉管路同时输入（混合稀释）。前稀释有利于降低滤过分数从而延长滤器寿命，而后稀释则具有更高的溶质清除效率。

　　14. 局部枸橼酸抗凝时，建议使用传统无钙置换液，也可使用含钙置换液（ⅡB）◆★■★★◆。

　　25. 成人患者行无抗凝剂CRRT时，在血管通路通畅的前提下，建议血流量大于200 ml/min（ⅡB）。

　　2020年5月中华医学会肾脏病学分会成立了CRRT抗凝管理指南小组◆◆■◆，其成员由肾脏内科及重症医学科构成★★◆★■。指南小组通过召开网络工作会议◆★■，讨论指南相关问题。根据既往工作经验、会议讨论和互审结果，确定了CRRT的抗凝管理指南应包括4个方面内容，即CRRT抗凝评估与监测、局部枸橼酸抗凝CRRT◆■、系统性抗凝CRRT及无抗凝剂CRRT。指南小组继而成立专题组★■★◆，每个专题组由2名或3名成员组成，负责其中一个方面的内容，完成相关文献的查阅、意见收集和指南条目撰写初稿★★■。每个专题组有1名成员负责专题内涵的科学性、临床定位以及与其他专题的协调一致性★■。经过6轮网络会议的讨论，指南小组最终形成了4个专题的CRRT抗凝管理体系★◆■。

　　CRRT抗凝的目的是防止体外循环中的滤器或管路发生凝血，减少患者血容量丢失，使CRRT顺利进行。但是CRRT抗凝可能带来的益处必须与出血风险和经济问题（如工作量和成本）进行权衡[2]◆■★◆■◆。凝血功能受损（如血小板减少★★◆■、凝血酶原时间延长等）的患者由于潜在疾病（如肝衰竭等）的影响，可能无法从CRRT抗凝中获益■◆■◆★。有研究显示★◆■★，进行无抗凝剂模式的CRRT患者大多数为凝血功能障碍或出血高风险的患者[3-5]，滤器寿命平均为12～48 h[6]。对于大多数伴有基础疾病（如人工心脏瓣膜、急性冠状动脉综合征等）的急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）患者需要全身抗凝，这些患者大多数不需要额外的CRRT抗凝治疗◆■，但应个体化进行评估。

　　2.1 只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝■◆★，而不是无抗凝剂方式；

　　10. 局部枸橼酸抗凝时，每日至少监测1次血清总钙水平，血清总钙与钙离子比值＞2.1，应考虑枸橼酸蓄积的可能性；比值＞2.5应高度怀疑枸橼酸蓄积★★■■★，建议停用局部枸橼酸抗凝★◆★■★，改用其他抗凝方式（ⅡC）。对于高乳酸血症（＞4 mmol/L），不推荐采用局部枸橼酸抗凝（ⅡC）。

　　6. 对于合并出血风险且未接受抗凝药物治疗的患者，进行CRRT时◆★★◆★◆，建议不使用局部肝素化的方式抗凝（ⅠA）■◆◆。

　　（2）打开伤口敷料，观察导管皮肤入口处有无红肿和渗出、导管固定情况等，消毒导管皮肤入口周围皮肤后覆盖敷料◆★◆■◆；

　　CRRT的常用抗凝剂包括肝素★◆★◆、低分子量肝素、枸橼酸、阿加曲班等，当抗凝剂均存在使用禁忌时◆■■★■◆，也可采用无抗凝剂的方式。对于不合并血栓栓塞疾病及其风险的患者★◆◆★★，推荐局部枸橼酸抗凝作为CRRT抗凝的首选方式■★★◆，具有滤器管路寿命长、出血风险低等多方面的优势；而对于合并血栓栓塞疾病及其风险的患者■■，首选肝素类全身抗凝剂。目前尚未有一种抗凝方式适合所有的CRRT治疗人群，应个体化的选择抗凝方式★■◆◆■◆。

　　18■★◆★★◆. 局部枸橼酸抗凝时◆■, 采用1.5 mmol/L的含钙置换液时，仍然需要外周或体外循环回路补充钙离子, 起始钙离子补充速度建议为1.0 mmol·h-1·L-1（ⅡC）。

　　推荐采用商品化置换液作为治疗的首选。需要强调的是，手工配制置换液及置换液中添加药物时，必须在相对无菌的环境下进行无菌操作◆◆■。如果患者在CRRT治疗过程中突然出现原因未明的寒战◆★■、抽搐及高热等情况，在排除其他原因后，需考虑置换液污染的可能，应立即更换置换液，并对疑似污染的置换液进行细菌学检测★◆◆。

　　3★★■■★◆. 进行CRRT时■■★★，只要患者无使用枸橼酸禁忌，推荐使用局部枸橼酸抗凝，而不是肝素（ⅠA）。

　　由于临床上尚未常规开展枸橼酸浓度测定，实际操作中常通过检测滤器前后血清钙离子浓度间接指导枸橼酸的用量。滤器后钙离子浓度反映抗凝的充分性，应综合协调枸橼酸及血流量，使滤器后钙离子浓度在0◆■■◆■.25～0■■★★★.40 mmol/L之间 [28-29] ，但也有研究指出★★，滤器后钙离子浓度维持在0.25～0★◆■◆.35 mmol/L之间体外循环抗凝效果较好 [28-30] ★■。最近一项观察性研究指出，废液中钙离子的浓度和滤器后钙离子浓度的差异平均为0.02 mmol/L■★■★◆，废液钙离子的浓度可代替滤器后钙离子浓度，用以监测枸橼酸抗凝在CRRT中的有效性，并减少血液的丢失 [31] 。外周血钙离子浓度反映抗凝的安全性，用于评估低钙血症和枸橼酸蓄积的风险，2012年KDIGO推荐外周血钙离子浓度应维持在1■■■■◆.1～1.3 mmol/L之间 [2] ★■■★◆。

　　2★★■◆■◆、二次自我查对◆■★★：按照体外循环血流方向的顺序◆■◆★，依次检查体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应使用保护帽并夹闭管夹；根据医嘱查对机器治疗参数；治疗开始后，应对机器控制面板和按键部位等高频接触部位进行消毒擦拭。

　　3、对于合并 HIT的患者，推荐停用所有的肝素类药物，并推荐使用阿加曲班或枸橼酸制剂，而不是其他抗凝药物或无抗凝剂方式。

　　1. 患者需要CRRT之前，推荐应先全面评估患者抗凝带来的可能获益及风险，再决定抗凝剂的使用种类及方法，并根据患者的病情变化动态调整抗凝方案（ⅠA）■★■◆。

　　13. 局部枸橼酸抗凝时★◆■◆★，可采集滤器前体外循环管路中的血液用于测定pH值及电解质浓度；但双腔导管出口及入口端与体外循环管路反接时，建议直接采集外周血（ⅡB）。

　　（3）辅助人员协助操作者打开导管敷料■■◆★■，分别消毒导管和导管夹子◆★，并协助固定导管；

　　对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高钠血症的患者■■◆★◆■，应禁用局部枸橼酸抗凝◆◆■★。

　　3、对于重症AKI患者■★，根据2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南的分期■◆，急性肾损伤进入 2 期时可考虑进行CRRT干预。

　　27■■. 透析中不建议以生理盐水冲洗管路来达到避免滤器凝血的目的（ⅡB）。

　　如低血压、低钾血症、低钙血症、低磷血症、酸碱失衡、感染，以及机械因素相关并发症。 另外，由于治疗时间长★◆■，如应用肝素等全身抗凝剂总量过大，容易发生出血或出血倾向■★★■★； 但如血流量较低■◆、血细胞比容较高或抗凝剂剂量不足■◆★◆■，则容易出现凝血。 如治疗时间较长■★■★★，则可导致维生素、微量元素和氨基酸等丢失，应适当补充。

　　21. 以阿加曲班作为抗凝剂时，建议首剂量为0.1～0.2 mg/kg，维持剂量为0■★◆.1 mg·kg-1·h-1，对于肝衰竭患者减量至0.05 mg·kg-1·h-1（ⅡC）■◆★◆★，建议维持APTT延长至基础值的1★★■■■★.2～1★◆◆■.5倍或达到45～60 s（ⅡC）。

　　2◆■■、如果患者合并出血风险且未接受抗凝药物的治疗◆★★◆★★，CRRT抗凝药物选择如下：

　　4%的枸橼酸钠溶液及含 3%枸橼酸的血液保存液A（ACD-A）均可用于局部枸橼酸抗凝，其中以4%的枸橼酸钠溶液最为常用。以4%的枸橼酸钠溶液（ml/h）为例，常用处方常为血流速度（ml/min）的1◆★◆■◆★.3 倍◆◆★◆■，维持体外循环中的枸橼酸浓度为3～4mmol/L■★★■◆◆，滤器后的游离钙水平控制在0.25～0■★◆■★★.35mmol/L。静脉血游离钙应控制在1.0～1.35mmol/L★◆，在实际应用中需根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。

　　临床实践中，外周血钙离子浓度的减少不仅可由枸橼酸钙蓄积引起◆◆★★，还可继发于静脉端补钙不足，补钙不足常表现为单纯的低钙血症，而枸橼酸蓄积会同时伴有代谢性酸中毒。有研究指出，血清总钙与钙离子比值是反映体内枸橼酸浓度的有效指标，当比值＞2★◆★★.1★■■■◆★，应考虑枸橼酸蓄积的可能性，比值＞2.5应高度怀疑枸橼酸蓄积 [32-33] ◆★■■★◆。有回顾性观察性研究发现，行局部枸橼酸抗凝CRRT的重症患者◆◆◆■，血乳酸峰值大于4◆■◆、6、7 mmol/L时，体内枸橼酸蓄积的风险分别为38%、44%及55%◆★★◆■，明显高于血乳酸峰值小于4 mmol/L的患者（体内枸橼酸蓄积风险为7%） [34] ★◆★。另外一篇回顾性研究也发现，随着血乳酸水平的升高，枸橼酸蓄积的风险显著增加，指出单用血乳酸水平预测枸橼酸蓄积虽然特异性高◆◆，但敏感性较低，并发现动态评估乳酸清除率较起始血乳酸水平更能起到预测枸橼酸蓄积的作用 [35] ◆■。

　　16. 局部枸橼酸抗凝时◆◆■，建议采用4%枸橼酸钠抗凝液，也可采用ACD-A血液保存液（ⅡC）；对于血糖＞10 mmol/L时，不建议使用ACD-A血液保存液（ⅡC）。

　　此推荐符合2012年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease★★◆★★★: Improving Global Outcomes, KDIGO）指南关于CRRT治疗AKI的抗凝推荐[2]◆◆★■■。多项纳入随机对照试验（randomized-controlled trials, RCT）的系统评价指出，局部枸橼酸抗凝的体外循环寿命优于其他抗凝模式，而且出血风险更小[7-10]。在枸橼酸代谢稳定性方面，高钠血症◆★■◆、低钙血症、代谢性碱中毒等并发症可得到迅速控制且不引发严重后果[11]■★■★■。近期一项大样本多中心RCT发现，对于合并AKI的重症患者■■，局部枸橼酸抗凝的抗凝效果明显优于普通肝素（体外循环寿命47 h比26 h，P＜0◆■.01），并能显著减少出血（5★■■★◆.1%比16.9%）及感染（4.9%比20.3%）并发症[12]◆■■■◆■。

　　2、准备血液滤过器★★◆、体外循环管路■★、置换液、生理盐水、透析液◆◆■★、4%枸橼酸钠溶液、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙注射液，以及穿刺针、注射器、无菌治疗巾★■◆、无菌纱布★★◆◆、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、无菌手套等。

　　1 0、操作者用无菌敷料包扎中心静脉导管，辅助人员协助胶布固定； 辅助人员再次消毒导管皮肤入口周围皮肤，操作者更换无菌敷料覆盖，辅助人员协助胶布固定◆★★，并注明更换时间。

　　26. 建议置换方式为前稀释（ⅡB），也可采用前后联合稀释治疗模式（ⅢC）◆★■◆◆◆。

　　15. 局部枸橼酸抗凝时，若采用预充枸橼酸的置换液，建议采用前稀释的补入方式（ⅡC）。

　　13★◆★. 局部枸橼酸抗凝时，可采集滤器前体外循环管路中的血液用于测定pH值及电解质浓度；但双腔导管出口及入口端与体外循环管路反接时■★★◆，建议直接采集外周血（ⅡB）。

　　滤过分数反映血液经过滤器时的浓缩程度，滤过分数越高■◆★■■■，提示滤器凝血的风险越大 [51] 。2012年KDIGO-AKI指南 [2] 及2016年国际急性疾病质量倡议组织（ Acute Disease Quality Initiative■◆◆◆，ADQI）制定的CRRT专家共识 [52] 建议将滤过分数控制在25%～30%以内。由于在相同剂量下CVVHDF与CVVHD的滤过分数明显低于CVVH，采用局部枸橼酸抗凝时◆◆■★，建议采用CVVHDF或者CVVHD的治疗模式。若采用CVVH治疗模式◆★，应控制滤过分数在25%～30%以内。

　　23. 对于有严重凝血功能障碍、严重活动性出血、有抗凝剂使用禁忌的患者，推荐行无抗凝剂CRRT，但应警惕体外循环管路及滤器凝血的发生（ⅠA）。

　　此推荐符合2012年KDIGO指南关于CRRT治疗AKI 的抗凝推荐[2]。近期存在活动性出血■◆★■、近期创伤或手术（特别是颅脑外伤或神经外科手术）◆★■、视网膜出血、高血压失控等的患者■★◆◆，被认为是出血高危人群■■■。在上述患者中，系统性抗凝（例如肝素或低分子肝素）的好处可能不会超过出血的风险，他们应该（至少在初期）不进行系统性抗凝治疗■◆◆★◆■，可使用局部枸橼酸抗凝的CRRT[2]。一项小样本的RCT显示，在高危出血的AKI患者中，与无抗凝剂模式相比，局部枸橼酸抗凝是安全有效的，可以延长滤器寿命并减少血液丢失★■★■，但是需要进一步的研究来评估[16]。一项观察性前瞻性研究显示，局部枸橼酸抗凝对高危出血风险手术患者行CRRT是一种安全有效的方法，体外循环通畅性好，酸碱状态得到良好控制■★，未观察到临床相关的不良反应[17]■◆◆■◆■。一项大样本多中心前瞻性RCT共纳入212例患者及857次 CRRT，发现局部枸橼酸抗凝效果明显优于局部肝素化（体外循环回路泵入鱼精蛋白）的抗凝方式（体外循环寿命 39.2 h比22.8 h，P=0.004），而且局部肝素化组的患者出现了更多的抗凝相关不良反应[18]。

　　（7）辅助人员协助消毒导管接头◆◆◆，并避免导管接触非无菌表面，尽可能减少在空气中暴露的时间■■；

　　无肝素类药物禁忌的患者治疗前给予500U/dl（4mg/dl）的肝素生理盐水预冲★◆、保留灌注20min后，再给予生理盐水500ml冲洗；存在肝素类药物禁忌的患者★★★，仅用生理盐水冲洗■■。CRRT治疗过程可每60～120min给予200ml生理盐水冲洗管路和滤器。